設 置 届 出 書

燃料電池発電設備
変電設備　
急速充電設備
発電設備
蓄電池設備

様式第４号（第８条関係）
年　　月　　日　
　西はりま消防組合
　　　　　消防署長　様
１　届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電話　　（　）　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
２	所在地	電話　　（　）　　	
防象
火物
対			
	名称		用途		
３	構　　　　　　　造	場　　　　　　　所	床　 面　 積	
設所
置
場		屋内（　階）、屋外	㎡	
	消防用設備等（特殊消防用設備等）		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
４　届　出　設　備	電圧	動力	一次　Ｖ　二次　Ｖ	全出力又は定格容量	動力	ＫＷ(ＡＨ)
セル	
		電灯	一次　Ｖ　二次　Ｖ		電灯	ＫＷ(ＡＨ)
セル	
	着工（予定）年月日	年　　月　　日	完　成（予定）年月日	年　月　日	
	設備
の
概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
５　主任技術者氏名		
６　工事施工者	住所	電話　　（　）　　	
	氏名		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　　１　届出事項を○で囲むこと。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　３　裏面をよく読んで記入してください。
　　４　届出書は、正副各１通提出すること。
　　５　当該設備の設計図書を添付すること。

記入方法
　　１欄　「届出者」が法人、団体等である場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　４欄　「電圧」は、変電設備にあっては、一次電圧及び二次電圧の双方を記入すること。
　　　　　「全出力又は定格容量」は、燃料電池発電設備、変電設備、急速充電設備又は発電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
　　　　　「設備の概要」は、次によって記入すること。なお、書き込めない事項は、別紙に記載し、添付すること。
　　　　・変電設備の場合
　　　　　　変圧器の種別、容量、台数及び結線方法
　　　　　　種別には、単相、計器用、試験用等の別及び冷却方法（乾式冷風、油入水冷、送油等）を記入すること。
　　　　　　　　単相油入自冷式150ＫＶＡ×３　△△結線
　　　　　　避雷器の種別、接地抵抗値及び検漏器の種別
　　　　　　　　避雷器：ベレット型　５Ω
　　　　　　　　　検漏器：静電型（検漏器を省いて地気電路自動遮断装置を施設するときは、その旨を記入すること。）
　　　　　　断路器、エクスパルジョンヒューズその他アークを発生するおそれのある高圧用機械の種別及び容量
　　　　・急速充電設備の場合
　　　　　　急速充電設備の型式及び台数
　　　　　　蓄電池を内蔵しているものにあっては蓄電池の容量
　　　　・発電設備の場合
　　　　　　原動機の種類及び容量
　　　　　　発電機の種類、容量及び個数
　　　　　　附属設備の概要（機器、排気筒、燃料槽等）
　　　　・蓄電池設備の場合
　　　　　　蓄電池の種類及び容量別個数
　　　　　　床の材質及び電槽の設備状況
　　　　　　使用目的の概要
　　　　　　　　誘導灯及び油入自動遮断器の操作用